08.02.2018
Клинический случай.
В общей структуре заболеваемости взрослого населения болезням периферической нервной системы принадлежит третье место после респираторных заболеваний и бытового травматизма и первое – среди хронических заболеваний [3, 7, 11].
Если синтезировать наиболее универсальное и всеобъемлющее определение, то получится, что туннельная невропатия – это неинфекционное поражение периферического нерва, развивающееся в результате его сдавления в анатомических областях, называемых «туннелями» или влагалищами периферических нервов, которые образованы естественными костно-связочно-сухожильно-мышечными структурами [2, 9, 12]. Механизмы, приводящие к развитию туннельного синдрома, прежде всего связаны с особенностями строения периферического нерва. Из курса анатомии известно, что нерв, как правило, сопровождает сосудистый пучок. В результате компрессия сосудисто-нервного пучка помимо нейродефицитарно-ирритативной симптоматики проявляется еще и острой или хронической артериовенозной недостаточностью, что, в свою очередь, увеличивает отек окружающих тканей, следовательно – выраженность компрессии и гипоксии нерва. Таким образом, развивается порочный круг формирования компрессионно-ишемической невропатии. По данным ряда авторов, на долю компрессионно-ишемических невропатий рук приходится 70,8% [6].
Проблема терапии невропатий является довольно не простой для клинициста. В последние годы обоснованно возрос интерес медицинского сообщества к немедикаментозным методам лечения [1, 5]. В тоже время давно поднимался вопрос о возможности сочетания различных немедикаментозных методов друг с другом. Предлагаем Вашему вниманию случай из клинической практики, показывающей потенциальные возможности применения остеопатических методов коррекции совместно с рефлексотерапией.
В клинику в январе 2017г для прохождения курса остеопатической коррекции обратился мужчина, 35 лет. Жалобы на момент обращения на боли, жжение и онемение в левой верхней конечности, пастозность дистальных отделов левой верхней конечности, слабость и неловкость левой кисти («свисающая кисть»).
Анамнез заболевания. Со слов, в начале сентября на фоне алкогольного и наркотического опьянения уснул в неудобном положении, в результате чего отмечает появление слабости и нарушения чувствительности левой верхней конечности. По экстренным показаниям был госпитализирован в стационар, где получал консервативное лечение (медикаментозная терапия, физиотерапия, лечебная физкультура, гемосорбция). Через 3 недели выписан на дальнейшее амбулаторное лечения, которое получал в поликлинике по месту жительства. В связи с отсутствием положительной динамики на фоне проводимой терапии в начале декабря было проведено оперативное лечение – микрохирургический невролиз лучевого и срединного нерва слева. После оперативного лечения значимой динамики получено так же не было. По рекомендации пациент обратился в клинику для прохождения остеопатического лечения.
Анамнез жизни: хронические заболевания отрицает; на момент обращения принимает курсом витамины группы «В» (тиамина гидрохлорид (витамин B₁) 100 мг, пиридоксина гидрохлорид (витамин B₆) 200 мг, цианокобаламин (витамин B₁₂) 200 мкг), ипидакрин (20мг 2 раза в сутки); травмы: отрицает; аллергологический анамнез: не отягощен; эпидемиологический анамнез: хронический гепатит «С» (состоит на учете, специфической терапии не получает); туберкулез, ВИЧ – отрицает; образ жизни – курит по 1 пачке в день, ранее злоупотреблял алкоголем, героиновая наркомания (состоит на учете у нарколога).
По результатам неврологического осмотра выставлен диагноз: компресионно-ишемическая невропатия срединного и лучевого нервов левой верхней конечности. Состояние после микрохирургического невролиза лучевого и срединного нервов слева от 12.2016г Энцефалопатия смешанного генеза 1ст. Сопутствующий: Хронический вирусный гепатит «С».
Результаты остеопатической диагностики представлены в таблице 1.
Остеопатическое заключение при первичном обращении пациента.
Таблица №1
Тактика ведения данного пациенты была построена таким образом, что на каждом сеансе было сочетание как методик и техник в концепции коррекции доминирующей соматический дисфункции, так и «местной» работы с левой верхней конечностью. Всего пациенту было проведено 4 сеанса остеопатической коррекции с интервалом от 7 до 10 дней.
Учитывая характер жалоб, неврологический дефицит, данные остеопатического осмотра, а так же и тот факт, что пациент ранее уже пробовал лечиться у врача-остеопата, но с минимальными положительными результатами, было принято решение о проведении комплексного лечения. Параллельно с остеопатической коррекцией пациенту проводились сеансы рефлексотерапии.
Всего за время наблюдения пациенту было проведено 5 сеансов рефлексотерапии. Применялась как классическая корпоральная рефлексотерапия (воздействие на точки тела тонкими иглами) и аурикулярная (воздействие на точки ушной раковины). Интервал между сеансами был от 5 до 10 дней.
В динамике на фоне проводимого комплексного лечения отмечается: нарастание мышечной силы до 3 баллов во флексорах 1-2-3 пальцев левой кисти и до 3 баллов в экстензорах левой кисти. Так же отмечалось уменьшение выраженности чувствительных расстройств в дистальном отделе левой верхней конечности.
Учитывая, что пациент обратился на прием с жалобами на довольно выраженный болевой синдром, ему было предложено оценить степень боли по одной из общепринятых шкал. Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) предназначена для измерения интенсивности боли. Она представляет собой непрерывную шкалу в виде горизонтальной или вертикальной линии длиной 10 см (100 мм) и расположенными на ней двумя крайними точками: «отсутствие боли» и «сильнейшая боль, какую можно только представить». На основании распределения баллов рекомендована следующая классификация: нет боли (0–4 мм), слабая боль (5–44 мм), умеренная боль (45–74 мм), сильная боль (75–100 мм). [10, 8]
До начала лечения пациент оценил выраженность болевого синдрома на 75мм, что соответствовало критериям сильной боли. После завершения терапии – в 38мм, что соответствовало уже слабой боли. Так же пациент субъективно отмечает улучшение общего самочувствия.
Динамика соматических дисфункций у данного пациента на фоне проводимого лечения отражена в таблице 2. Отмечается уменьшение числа и степени выраженности как глобальных, так и региональных соматических дисфункций.
Таблица № 2
По данным контрольной электронейромиографии, которая была выполнена спустя 2 недели после окончания терапии, отмечается увеличение амплитуды М-ответа и уменьшение резидуальных латентностей по лучевому и срединному нервам слева.
Заключение. На современном этапе немедикаментозные методы лечения могут значительно расширить возможности терапии и реабилитации пациентов различного профиля, в том числе и неврологического. В то же время, несомненно, важным является изучение возможности сочетания и комбинации различных методов друг с другом.
Берегите себя и будьте здоровы!
Автор : Белаш Владимир Олегович, к.м.н.,невролог, остеопат, врач ультразвуковой диагностики.
Литература
1. Герасименко, М.Ю. Основные особенности и отличия технологиче-ского процесса физиотерапии в медицинской реабилитации / М.Ю. Герасименко // Вестник восстановительной медицины. – 2013. – № 5. – С. 9-14.).
2. Жулев Н.М. Невропатии: руководство для врачей. СПбМАПО, 2005; 416.
3. Левин О.С. Полинейропатии. МИА, 2005.
4. Меркулова Д.М. Туннельные невропатии. Диагностика и принципы патогенетической терапии/ Д.М.Меркулова, Ю.А.Меркулов, C.C.Никитин, А.Л.Щербенкова // Consilium Medicum. - 2012 - №2. – С. 32-38
5. Применение физических и природных факторов в восстановительной коррекции функциональных резервов человека / Д.А. Еделев, И.П. Бобровницкий, Л.В. Михайленко, В.К. Фролков. – М.: БИНОМ, 2009. – 263 с.
6. Тикк А.А., Вирро Т.Э., Пыллумаа Р.Ю. О структуре заболеваний периферической нервной системы. Журн. невропатол. и психиатр. 1983; 83 (8): 1165–8
7. Graham RG, Hudson DA, Solomons M. A prospective study to assess the outcome of steroid injections and wrist splinting for the treatment of carpal tunnel syndrome. Plast Reconstr Surg 2004; 113 (2): 550–6.
8. Hawker GA, Mian S, Kendzerska T, French M. Measures of adult pain: Visual Analog Scale for Pain (VAS Pain), Numeric Rating Scale for Pain (NRS Pain), McGill Pain Questionnaire (MPQ), Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ), Chronic Pain Grade Scale (CPGS), Short Form-36 Bodily Pain Scale (SF-36 BPS), and Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP). Arthritis Care Res (Hoboken). 2011; 63 Suppl 11: S 240–252.
9. Rempel D, Evanoff B, Amadio PC et al. Consensus criteria for the classification of carpal tunnel syndrome in epidemiological studies. Am J Public Health 1998; 88: 1447–51.
10. Scott J, Huskisson EC. Graphic representation of pain. Pain 1976; 2 (2): 175–184.
11. Stewart JD. Focal Peripheral Neuropathies. 3rd Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2000.
12. Thomas PK, Holdorff B. Neuropathy due to physical agents. In: Peripheral Neuropathy. 3rd Edition. Ed. P.J.Dyck, J.W.Griffin et al. Philadelphia: WB Saunders Company; 1993; p. 990–1013.